：今天是中内学习的第40天，在学习新的内容之前先做几道真题复习一下昨天的内容吧。

1.癃闭水蓄膀脱急症，当急通小便，可用的治疗措施有

A.取嚏B.探吐C.药浴D.针刺

2.患者小便不畅数年，近一周来小便量少，排尿困难，气短声低，神疲乏力，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓无力。其治法是

A.健脾利尿B.温肾利尿C.温补脾肾，通利小便D.益气升清，降浊利尿

3.患者小便不畅，情志抑郁，胁腹胀满，苔白脉弦。治宜选用

A.四逆散B.木香顺气散C.沉香散D.五磨饮子

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第一题正确答案ABD。对于癃闭之水蓄膀胱之急症，急则治其标，应急通其小便，如导尿、针灸(D对)热敷等，均为其治法。另外，打喷嚏(A对)或呕吐(B对)能开肺气，举中气，而通下焦之气，亦是简单而有效的利尿之法。

第二题正确答案D。根据“患者小便不畅数年，近一周来小便量少，排尿困难”辨为“癃闭”;根据“气短声低，神疲乏力，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓无力”辨为“脾气不升证”;其病机是脾虚失运，清气不升，浊阴不降，气化无权，故治以益气升清，降浊利尿(D对)为法。“温肾利尿”适用于肾虚导致的癃闭，证见腰膝冷而酸软无力,脉沉细等症(B错)。“温补脾肾，通利小便”为脾肾阳虚证的治法(C错)

第三题正确答案C。根据“小便不畅’”辨为“癃闭”;根据“情志抑郁，胁腹胀满，苔白脉弦”辨为“肝郁气滞证”;其机理为肝气失于疏泄，三焦气机失宜，膀胱气化不利，治疗应以疏利气机，通利小便为法方用沉香散加减(C对)。，四逆散的功效是疏肝理脾解郁(A错)。木香顺气散有疏肝行气，温中化湿的作用，适用于寒湿中阻，气机壅滞之证(B错)五磨饮子，功能开郁降逆，下气平喘，常用于喘证之肺气郁痹证(D错)

一、概念：是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利。浊邪壅塞三焦而致的以小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、癃闭、淋证的晚期。

二、关格的沿革

1.汉.张仲景《伤寒论》：正式将关格作为的名提出，该书《平脉法》篇日:“关则不得小便，格则吐道，认为关格是小便不通和呕吐为主证的疾病，属于危重证候

2.清.李用粹《证治汇补》：关格病机为“浊邪壅塞三焦，正气不得升降…阴阳团绝。”

3.清·喻嘉言《医门法律》：力倡调治关格当“批郄导窍”认为治之宜开通疏利，因势利导，使邪有出路

二、病因病理

病因：水肿、癃闭、淋证等病症，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈

病位：以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病

基本病机：脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃

病理性质：脾肾阴阳衰惫是本，湿毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实

三、辨证要点与治疗原则

②辨证要点:首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及他脏。

②治疗原则:关格的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治图当急”的原则.

主是指本:脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾:

客是指标:湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊。

四、诊断和类证鉴别

关格与癃闭的鉴别诊断:癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的类病证。关格是小便不通和呕吆并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。

五、分证论治

脾肾阳虚，湿浊内蘊

主症：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐大便速薄:舌淡体胖，边有透助。苔白腻，脉沉细

治法：温补脾肾，湿浊内蘊

代表方：温脾汤合吴茱萸汤

己椒苈黄丸一水气凌心者

滋肾通关丸一尿少或小便不通者可合用

肝肾阴虚，肝风内动

主症：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽措，舌红，苔黄腻。脉弦细

治法：滋补肝肾，平肝息风

代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤

大定风珠

犀角地黄汤

清营汤

肾阳衰微，邪陷心包

主症：无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙循衣摸床。舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝

治法：温阳固脱，豁痰开窍

代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤

A-61患者双下肢水肿五年，渐致面色白，神疲畏寒，腰膝酸软，小便点滴不爽，排尿无力，近两天来，尿闭不通，头昏泛恶，舌淡苔白，脉沉细尺弱，治法宜选

A.温运脾阳，行气利水B.温补脾肾，和胃降浊

C.温阳益气，补肾利尿D.温肾助阳，化气行水E.健脾益肾，化湿开窍

（答案见文章最下方）

：A-61CD

：今天的内容就到这里了，同学们记得及时复习