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01

下列病证中，迁延不愈或病情加重可发展为关格的是（多选）A、水肿B、淋证

C、腰痛

D、癃闭

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答案解析：ABD。关格的基本病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，典型表现是小便不通与呕吐并见。水肿（A对）、淋证（B对）、癃闭（D对）等病证久治不愈，或失治误治，会导致脾肾虚衰，气化不利，水湿内停，日久化浊、化瘀、化毒。在此基础上，或感受风、寒、湿、热之邪，或饮食不节、劳欲过度进一步损伤正气，嚣张病邪。脾肾之气衰败，湿浊瘀毒弥漫三焦，极易犯胃、阻肾，导致小便不通与呕吐并见，形成关格。

02

关格可导致的病证有（多选）A、眩晕B、中风

C、心悸

D、昏迷

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答案解析：ABCD。关格若脾肾衰惫，气血不生，日久气血阴阳俱损。水湿不化而内停，日久化浊、化瘀、化毒，壅塞三焦，上下阻隔不通。闭阻上焦，凌心射肺则心悸（C对）、喘脱；闭阻中焦，犯胃则呕吐；闭阻下焦，动肝则见眩晕（A对）、抽搐、中风（B对），肾关不开，则小便全无。本证若救治不及时，或救治不当，正衰邪实，阳衰阴竭，极易产生喘脱、昏扑（D对）、中风等险恶之证，甚至阴阳离决，危及生命。

03

患者水肿病史10余年，近日小便不通，呕吐清水，面色苍白，畏寒肢冷，舌白滑，脉沉细。治宜选用（单选）A、左归丸合小半夏汤

B、济生肾气丸

C、舟车丸

D、温脾汤合吴茱萸汤

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答案解析：D。根据“患者水肿病史10余年，近日小便不通，呕吐清水”，可知为“关格”；根据“呕吐清水，面色苍白，畏寒肢冷，舌白滑，脉沉细”，可辨为“脾肾阳虚，湿浊内蕴之证”；治宜温补脾肾，化湿降浊，首选温脾汤合吴茱萸汤（D对）。左归丸的功效是滋阴补肾，填精益髓；小半夏汤的功效是和胃降逆，消痰蠲饮（A错）。济生肾气丸能温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之证（B错）。舟车丸能行气逐水，主治水热内壅，气机阻滞证，常用于形气俱实者（C错）。

04

患者关格病史数年，突然出现汗多，面色苍白，手足逆冷，舌淡润，脉微。治宜选用（单选）A、参附汤B、生脉散

C、独参汤

D、补中益气汤

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答案解析：A。根据“关格病史数年，突然出现汗多，面色苍白，手足逆冷，舌淡润，脉微”，可知患者长期正气虚损，病情恶化后，出现阳气不固、津液外脱的亡阳之症，故辨为“肾气衰微，邪陷心包证”，治当以温阳救逆为主，参附汤（A对）功在回阳救逆，故符合病机。生脉散敛阴救逆，适用于亡阴之证（B错）。独参汤重在益气固脱，温阳之力稍弱（C错）。补中益气汤有益气健脾升阳的作用，然而药力较缓，无救逆之功，不适用于救急（D错）。

05

患者，女，45岁，患水肿十年，近来小便不通，面色苍白，呕吐清水，面色晦滞，畏寒肢冷，大便正常，舌淡苔白滑，脉沉细。治疗应首选（单选）

A、乌头汤合二陈汤

B、舟车丸

C、六味地黄丸

D、温脾汤合吴茱萸汤

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答案解析：D。根据“患水肿十年，近来小便不通，面色苍白，呕吐清水”，因此辨为水肿继发的“关格”；根据“呕吐清水，面色苍白，畏寒肢冷，大便正常，舌淡舌白滑，脉沉细”，辨为“脾肾阳虚，湿浊内蕴证”；治疗应以温补脾肾、化湿降浊为法，可用温脾汤合吴茱萸汤（D对）。乌头汤有温经散寒止痛的作用，二陈汤有燥湿化痰的作用，二者合用常用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显者（A错）。舟车丸能行气逐水，主治水热内壅，气机阻滞证，常用于形气俱实者（B错）。六味地黄丸滋养肾阴，主治肝肾阴虚证（C错）。

中医内科学第五章肾系病症（全国卷历年出题数：5道）第四节关格考点一：关格的概念及历史沿革1.关格的概念关格是由于脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。2.关格的历史沿革（1）关格之名，始见于《内经》，但其论述的关格，一是指脉象，一是指病理，均非指关格病。（2）张仲景《伤寒论》正式将其作为病名提出，认为关格是以小便不通和呕吐为主症的疾患，《伤寒论·平脉法第二》：“关则不得小便，格则吐逆。”属于危重证候。（3）隋·巢元方《诸病源候论》认为“二便俱不通为关格”，一直沿用到北宋。（4）明·王肯堂《证治准绳·关格》提出了著名的“治主当缓，治客当急”的治疗原则。（5）近年来，在辨证诊治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的效果。考点点拨此考点掌握关格之名是出自《内经》即可。考点二：关格的病因病理1.病因①久病伤肾。②外邪侵袭。③饮食所伤。④劳欲过度。2.病机关格的基本病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。病理因素为湿浊、瘀毒。病位在脾（胃）、肾（膀胱），尤以肾为关键，涉及肺、肝、心多脏。3.病理转化倘若脾肾衰惫，气血不生，日久，气血阴阳俱损。水湿不化而内停，日久化浊、化瘀、化毒，壅塞三焦，上下阻隔不通。闭阻上焦，凌心射肺则心悸、喘脱；闭阻中焦，犯胃则呕吐；闭阻下焦，动肝则见眩晕、抽搐、中风、肾关不开，则小便全无。考点点拨此考点熟悉关格病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。考点三：关格的辨证论治（一）辨证要点关格应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗原则：关格的治疗原则应遵循明·王肯堂《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。（二）分证论治记忆歌诀脾肾阳虚湿浊蕴，肝肾阴虚肝风动，肾气衰微邪陷包。1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证临床表现：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。治法：温补脾肾，化湿降浊。代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。若水气凌心者，应加用已椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化。2.肝肾阴虚，肝风内动证临床表现：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。治法：滋补肝肾，平肝息风。代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。若出现舌干光红，抽搐不止者，宜用大定风珠滋阴息风。若浊邪入营动血者，可选用犀角地黄汤、清营汤等，同时配合至宝丹或紫雪丹。3.肾气衰微，邪陷心包证临床表现：无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。治法：温阳固脱，豁痰开窍。代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。若心阳欲脱，用参附龙牡汤。若见气阴耗竭征象者，宜用生脉散益气敛阴。考点点拨此考点近几年常出考题，考生需重点掌握。考点四：关格与走哺、癃闭的鉴别诊断1.关格与走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一种疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠，故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由下大便不通，浊气上冲，而饮食不得入；关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。”2.关格与癃闭癃闭主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证。一般无呕吐症状，但癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。考点点拨此考点一半掌握即可考点五：关格的转归预后及预防调摄关格预后教差。若能及时有效救治，病情可获一定程度上的缓解。若湿浊毒邪凌心犯肺动肝，出现昏迷、喘促、惊厥、中风者，预后极差。考点点拨此考点一般了解即可。考点六：关格的临证备要1.合理运用中药保留灌肠法中药保留灌肠是中医治疗关格的重要方法，临床常用的灌肠中药归纳起来有以下几类：①通腑泄浊类：大黄、芒硝。②重镇安神类：牡蛎、龙骨。③温阳类：肉桂、附子。④清热解毒、燥湿化浊类：蒲公英、山栀、土茯苓、六月雪、槐米、白花蛇舌草、石韦等。⑤活血化瘀类：丹参、桃仁、红花、益母草、川穹，赤芍等。此外，还可配以益气药人参、黄芪，行气药莱菔子等。如临床常用的降浊灌肠方即由生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎ml，高位保留灌肠，2~3小时后，用~ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为一疗程。休息5日后，可继续下一疗程。2.大黄在关格治疗中的应用早在唐代就有应用以大黄为主的方剂治疗关格的记载。中医认为大黄为苦寒泻下之品，其荡涤肠胃，峻下力猛，走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。关格由于脾肾衰败，气化无权，两便失司，临床上不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，对于缓解病情十分必要。另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2~3次软便为佳，不可令腹泻无度，否则会更伤胃气，使病情恶化。大黄的用量因人而异，可由3g增至15g，大黄生用、后下，制大黄同煎，也有讲究。一般而言，老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。考点点拨此考点为年新增考点，注意大黄在关格中的应用。

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